Por Karla Ivonne Mijangos Fuentes
DESCRIPCIÓN:
El presente ejercicio de reflexividad parte de la premisa que el acceso a la atención de la salud de las comunidades indígenas, solo se ha medido y estudiado a partir de indicadores cuantitativos y bajo categorías establecidas por el campo de la salud. En este tenor, los valores subjetivos añadidos a la comprensión del acceso a la atención y desde un enfoque de desigualdades sociales queda totalmente invisibilizado; entendiendo que el término desigualdades sociales comprende un mundo de prácticas, pero también de ideas y representaciones sociales que se instauran entre los profesionales de la salud y que hacen de la atención una gran brecha de desigualdad.
ATENCIÓN DE LA SALUD DEL INDÍGENA
Además del idioma, la comunicación y la urbanización, una de las categorías que se entrecruzan en la relación intersubjetiva entre el profesional de la salud y el usuario indígena, es la desigualdad social, la cual abarca una connotación que se extiende más allá del factor económico.
El concepto de desigualdad social desde la enunciación del mismo, se puede leer como el elemento que lleva implícito a las distintas brechas económicas, políticas, culturales y territoriales que impiden el acceso igualitario a la atención de la salud para todas las personas y territorios.
No obstante, cuando se analizan en profundidad las condiciones y representaciones sociales de los usuarios indígenas sobre el acceso a la atención de la salud, se puede observar que la desigualdad para el acceso no sólo comprende las distancias geoterritoriales, los estados de pobreza y/o marginación de las comunidades y la falta de recursos humanos, materiales y de infraestructura, por el contrario, la desigualdad comprende otras variables que no se han incluido en la medición para el acceso y la calidad de la atención, tales como la desigualdad de género, la desigualdad interprofesional, la desigualdad racial y de clase, la desigualdad institucional entre el sector privado y público, la información incompleta que es ofrecida a los usuarios y el no reconocimiento del indígena como persona con derechos y ciudadanía (Castro, 2008; Almendros, 2016).
Este último concepto del indígena como persona ciudadana con derechos, es lo que Castro (2008) retoma en su investigación sobre el concepto de calidad de la atención, porque justamente ella a partir de este posicionamiento político sobre la recuperación del usuario como ser autónomo de su propia corporalidad, abarca el reconocimiento y dignidad de las personas como ciudadanos.
En este sentido y recuperando el trabajo de campo realizado en comunidades indígenas de Oaxaca, se puede añadir que dentro del imaginario médico se percibe al indígena como un ser sucio, ignorante, atrasado, incapaz de realizar un cuidado coherente y efectivo, así como aferrado a una cultura que por sí misma, ya le produce “terquedad” o resistencia a aceptar el mandato médico y la medicina convencional en toda su extensión.
Es curioso que este conflicto y/o “arraigo” cultural del que hablan los profesionales de la salud, no es visto como el choque cultural que tratan los antropólogos como Geertz (1973) y otros autores, quienes reconocen que esta experiencia de extrañeza al estar en contacto con otra cultura ajena a la propia, es parte de lo que debe vivir una persona cuando se encuentra en un entorno diferente al suyo.
Sin embargo, los profesionales de la salud tienden a representar el “arraigo cultural” como un problema que se les presenta única y exclusivamente a ellos cuando se encuentran frente a un “otro” que no ostenta los mismos valores, tradiciones y conocimientos sobre la práctica biomédica.
Es decir, todo aquel que no interprete y comprenda el habitus médico en tanto práctica y conocimiento, tiende a ser objetivado como un ser que presenta severos problemas de atraso, donde justo la cultura de esta persona es lo que le impide avanzar en el conocimiento y en el reconocimiento de este individuo como ciudadano con derechos (Castro, 2008).
En este entendido, se observa que la categorización de los distintos ciudadanos va degradándose conforme la persona se encuentra más racializada, debido a que los procesos colonizadores activaron mecanismos de colonialidad como la clase, la etnia, la raza y el sexo, los cuales fueron primordiales para poder instaurar un estereotipo de ciudadano al que todos debieran aspirar (Mignolo, 2000).
En este tenor, se piensa desde una mirada más occidentalizada y desde una representación del campo de la salud, que un indígena por sus características de color de piel, idioma, vestimenta, prácticas culturales y conocimiento de sentido común, no es apto para obtener el título de ciudadano, con todos los elementos que este concepto engloba.
Así, estas prácticas colonizadoras del pensamiento, del poder y del ser entre los profesionales de la salud configuró un habitus médico que interiorizó un imaginario ideológico sobre el individuo indígena, el cual, como ya se mencionó, se cree que por su propia cultura e identidad como indígena no le está permitido obtener el derecho a la salud y a todos los demás derechos que son dignos de un ser humano (Castro, 2008).
En este sentido, el acceso a la atención de la salud entre los indígenas se convierte en una de las experiencias más complejas de llevar a cabo, no sólo por el hecho de que en sus territorios no exista un centro de salud, por el contrario, ya muchas de las comunidades cuentan con una unidad médica mucho más próxima a su alcance. No obstante, el problema para el acceso a la atención se traslada a los procesos más subjetivos, es decir, a la representación y reconocimiento del sujeto indígena como persona dentro de los sistemas de salud en toda su estructura, así como a la desigualdad cultural que se subsume en la relación entre el profesional y el usuario.
En esta línea, se puede observar que muchos de los pobladores de las comunidades indígenas pronunciaban que actualmente ya cuentan con una unidad médica, pero que el problema ahora se ubicaba en la falta de personal de base que atienda dicho centro, porque como ellos mencionaban
“Cada año nos envían a un pasante de medicina diferente. Éste solo está por un año, acaba de aprender con nosotros y se va. Así cada año tenemos un médico diferente, pero ellos sólo atienden hasta las 5 de la tarde, después ya no hay nadie que atienda en la unidad médica. Entonces sí hay una urgencia, las personas se tienen que ir hasta Tlacolula para buscar a un médico, porque aquí no tenemos ningún otro médico, los médicos no les gusta venir acá” (Fragmento de un poblador Indígena, 2020).
Con esta descripción, se vuelve a retomar el concepto de representaciones sociales de todo el sistema de salud, porque se puede observar que el indígena al ser ciudadano de tercera clase, sí es que se le puede denominar ciudadano, no alcanza el derecho pleno a la atención de la salud, porque como bien lo menciona esta persona, los profesionales que atienden sus unidades médicas son médicos que están en formación, además que son aquellos que eligieron estas plazas, no por voluntad, sino porque son las únicas opciones que les quedaron para seleccionar un campo de servicio social.
En este sentido, como apunta Castro (2008) en su estudio sobre la calidad de la atención, al medir este concepto a través del esquema de Avedis Donabedian, el cual propone tres variables: la estructura, el proceso y el resultado. Se invisibiliza todo un mundo de actividad profesional y social, hasta ahora poco visibilizado para medir este concepto.
Con base en esta enunciación de Castro (2008), se puede reconocer que la medición de la calidad de la atención se ha enfocado al momento de la práctica clínica directa, en donde el llamado “Paciente” interactúa con el experto “Médico” o “Enfermera” para satisfacer una necesidad de salud muy particular y concreta, por tanto, todo aquello que precede a la consulta queda por fuera de la medición de la calidad y satisfacción del paciente, tal es el caso del acceso a la atención y las desigualdades que se entrecruzan para poder alcanzar la salud como un derecho y la dignidad como un elemento inherente a toda persona o también llamado ciudadano.
Así, los indígenas ven vulnerado su derecho a la salud desde que les envían personal poco capacitado y con escasa convicción de entrar a un mundo que no solo les parece ajeno, sino que también les representa un retroceso en sus conocimientos, porque los profesionales al imaginar al indígena como un ser atrasado, no ciudadano de derechos y, por demás, paciente, éste queda expropiado de una participación activa sobre la toma de decisiones, por consiguiente, queda ausente y poco relacionado con la dimensión de sus derechos y ciudadanía en la atención de su salud (Castro, 2008).
Asimismo, se había mencionado que la desigualdad social en el acceso y calidad de la atención de la salud del indígena, también se traducía en la falta de información que se les brinda para la toma de decisiones sobre su cuerpx. En este sentido, se retoman las palabras de Almendros (2016), quien señala que existe una sociedad de la información, pero no del conocimiento, pese a que él lo hace desde el uso de la tecnología y la ciencia, se traen estas palabras a este escrito, porque justo la ciencia médica es la que ha puesto sobre la suma cero de poder al conocimiento biomédico sobre cualquier otra epistemología.
En este tenor, como refiere Castro (2008) el conocimiento biomédico sólo parece alcanzable para las propias personas formadas en este campo profesional, porque todas estas estructuras del lenguaje que se emplean en los discursos médicos, sólo pueden ser apelables por personas que poseen un conocimiento similar o aproximado; siempre y cuando éstas se ubiquen en una zona privilegiada del poder, porque como se describió al principio del texto, la desigualdad también abarca un rubro a nivel interprofesional. Es decir, aunque la persona sea profesional de la salud, sí ésta es enfermera, la información, el respeto a la autonomía, la privacidad y la dignidad se ven disminuidas en el ejercicio de la toma de decisiones.
Así, la persona al ser colocada del lado de los nombrados pacientes, no tiene otra alternativa que ser receptor y productor pasivo de las órdenes médicas, las cuales, por supuesto, llegan vacías, carentes de redes de apoyo, inciertas y desordenadas. Desde esta perspectiva, el indígena al ser paciente, no ciudadano y sin derechos, le compete ser el receptor universal sin mira a replica, porque desde la práctica médica, se cree que el hecho de ofrecerle un servicio a un no ciudadano ya es carente de racionalidad.
A este respecto, también podemos observar que el acceso a la salud no sólo se mira en las brechas de atención entre los diversos sistemas públicos, sino que esta colonialidad del pensamiento y del ser entre los profesionales de la salud, hace que la desigualdad también se desplace al sector privado porque, aunque se les atiende más rápido y con un trato más adecuado, se les sigue pensando como personas carentes de derechos y de ciudadanía, por ende, de autonomía y de dignidad.
En esta dirección, muchos de los pobladores de las comunidades indígenas describían las experiencias que habían vivido en el sector privado. Así, pese a que en el sistema privado se agilizaban los trámites. El derecho a la información sigue siendo carente, porque en el habitus médico se interiorizo la idea que los indígenas no pueden entender la información por más esfuerzos que hagan, además que, al considerárseles como ignorantes de todo conocimiento, ellos perciben que los indígenas son incapaces de cuidarse y cuidar a los suyos, por tanto, todas las indicaciones que los profesionales puedan ofrecer son inapelables, exactas y derivadas de la más alta evidencia científica.
A todo lo ya mencionado sobre las desigualdades para el acceso y calidad de la atención de la salud, se suma otra variable más que escasamente se ha abordado en los indicadores de calidad, tal es el caso de la categoría de género, fundamentalmente relacional y vinculante a las distintas dimensiones del acceso a la atención y el ejercicio de derechos (Castro 2008).
En este entendido, la desigualdad de género atraviesa por todas las dificultades objetivas y subjetivas para el acceso y la calidad de atención del usuario indígena. En esta línea, no se puede decir que el acceso para la atención es similar entre hombres y mujeres de la comunidad, porque previo a pensar en una consulta médica, se tiene que hacer un retroceso al contexto privado del hogar, en donde el reparto de los bienes económicos se reorganiza entre los gastos propios del hogar y de cada uno de los integrantes de la familia.
Así, la mujer (ama de casa y madre) es la última en la repartición de esos recursos, por consiguiente, muchas de las veces estas mujeres se quedan sin acceso a un monto económico. En este entendido, al pensar en todas las dificultades burocráticas que existen para el acceso a la atención en el sistema público, la consulta privada se convierte en la principal opción, sin embargo, al quedar ellas despojadas de los bienes económicos, retrasan la atención de su salud, es por ello que, en la comunidad se encontraron muchas mujeres que manifestaban dolores de muchos meses o semanas atrás.
Asimismo, se observa que las mujeres debido al rol de cuidado del hogar y de la familia que les ha sido atribuido socialmente, no acuden a consultas de control y/o para el manejo de algunas manifestaciones como el dolor, debido a que, al asistir a consulta, esto les implica abandonar el cuidado, por ende, la culpa surge como un sentimiento que las oprime por haber primado su salud antes que el cuidado de los hijos.
En este sentido, el trabajo de campo también nos permitió visibilizar que el ejercicio del acompañamiento y cuidado del enfermo queda relegado a las mujeres, por consiguiente, son ellas las que deben equilibrar el trabajo del cuidado, la sostenibilidad de la vida, el trabajo asalariado y el acompañamiento puntual con el familiar enfermo. Y esto notablemente les produce un desgate corporal, físico y emocional.
Además de todas estas variables añadidas a la desigualdad de género, se observa que el sistema médico al incorporar la representación social de la mujer como cuidadora de los hijos, son ellas las que deben recibir toda la crítica, el maltrato psicológico, simbólico y cultural por no haber cuidado correctamente de lxs hijxs. En este sentido, se observa que la mujer indígena, dentro de toda la clasificación de ciudadanos con derecho, son las que menos se localizan en esta lógica clasificatoria (Castro, 2008). Y dentro de esta relación paternalista del sistema de salud, son las que reciben el reclamo del sistema médico por ser descuidadas, inconscientes e ignorantes.
Finalmente, queda agregar que, en el acceso y calidad de la atención mediada por la desigualdad de género, no se ha hablado de este carácter obligatorio del paternalismo médico para la vigilancia constante de los cuerpos de las mujeres, porque en las comunidades se ha normalizado el hecho de obligar a las indígenas a realizarse papanicolaous para poder acceder a los beneficios económicos de los programas gubernamentales.
En este tenor, se puede señalar como refiere Castro (2008) que la interacción usuario indígena y profesional de la salud representa una situación micropolítica que debe ser analizada puntualmente como un conflicto, el cual debe abarcar múltiples aristas que se concatenan al término de desigualdades sociales en el acceso y atención de la salud; y que no necesariamente se refieren a distancias territoriales y económicas.
REFERENCIAS
- Almendros, S.L. (2016). Tecnociencia y democracia: problemas epistémico-políticos y movimientos open en la consecución de sociedades del conocimiento. Dilemata, 8 (22): 183-202.
- Castro, V.C. (2008). De pacientes a exigentes. Un estudio sociológico sobre la calidad de la atención, derechos y ciudadanía en salud. Sonora México: El Colegio de Sonora.
- Geertz, C. (1973). La interpretación de las culturas. España: Gedisa.
- Mignolo, W. (2000). La colonialidad a lo largo y a lo ancho: el hemisferio occidental en el horizonte colonial de la modernidad. En Lander, E. La colonialidad del saber: eurocentrismo y ciencias sociales. Perspectivas latinoamericanas. Buenos Aires: CLACSO.
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